林洁涛医生的科普号

很多病人很担心化疗后的不良反应。其中有一项就是化疗后骨髓抑制。什么是骨髓抑制？说白了，就是由于放疗或化疗药物的作用导致血液中的白细胞、红细胞和血小板减少。骨髓抑制骨髓抑制是指骨髓中的血细胞前体的活性下降。血流里的红细胞和白细胞都源于骨髓中的干细胞。血流里的血细胞寿命短，常常需要不断补充。为了达到及时补充的目的，作为血细胞前体的干细胞必须快速分裂。化学治疗和放射治疗、以及许多其它抗肿瘤治疗方法，都是针对快速分裂的细胞，因而常常导致正常骨髓细胞受抑。骨髓抑制是多数化疗药的常见毒性反应,大多数化疗药均可引起有不同程度的骨髓抑制,使周围血细胞数量减少,血细胞由多种成分组成,每一种成分都对人体起着不可缺少的作用,任何一种成分的减少都使机体产生相应的副反应。理论太枯燥难懂，我们拿起下面的图表，自己对号入座吧。骨髓抑制通常发生在化疗后。因粒细胞平均生存时间最短，约为6-8小时，因此骨髓抑制常最先表现为白细胞下降;血小板平均生存时间约为5-7天，其下降出现较晚较轻;而红细胞平均生存时间为120天，受化疗影响较小，下降通常不明显。多数化疗药物所致的骨髓抑制，通常见于化疗后1-3周，约持续2-4周逐渐恢复，并以白细胞下降为主，可有伴血小板下降。所以在化疗后可检测白细胞和血小板的数量来判断是否发生了骨髓抑制。Tip:因此医生会特别强调化疗后的每3-5天就要复查一次血液分析，了解是否出现骨髓抑制。特别是病人觉得的很疲劳时，应马上去复查血液分析。

肿瘤治疗已经进入免疫治疗时代，以PD-1/PD-L1为代表的免疫检查点治疗（以下简称免疫治疗）已经成为恶性肿瘤的重要治疗手段。但是，免疫治疗单药疗效有限，在二线治疗上单药的有效率仅20%左右，即便是在一线采用联合治疗的模式，以循证医学证据较为充分的晚期非小细胞肺癌为例，将化疗联合免疫治疗也只能带来50%左右的有效率。但有部分人，却能从免疫治疗中获得非常好的疗效。这一类人群，通常被称为“优势人群”。怎样找到这些人群呢？目前有相关研究提示可以通过相关的生物标记物进行筛选。 相比靶向治疗，免疫治疗尚无明确的预测疗效的标记物。但是，通过在用药前进行免疫标记物筛查的观点最容易接受，同时也是被广泛报道的。截至目前，有包括PD-L1、TMB以及MSI-H在内的三个与临床免疫治疗疗效预测密切相关的标记物被报道。PD-L1 对于PD-L1这一标记物而言，目前公认的高表达人群为肿瘤细胞表面PD-L1表达水平≥50%以上或者肿瘤浸润性淋巴细胞（TIL）PD-L1表达水平≥10%。以晚期非小细胞肺癌为例，这部分患者即便是接受单药帕博利珠单抗治疗，其有效率也在45%左右，而进一步的研究发现，在PD-L1〉50%的人群中，还可以进行细分，比如分为50%-89%与90%-100%这两个类别，而且表达水平越高，其有效率也约高，甚至可以达到60%以上。TMB 而对于肿瘤突变负荷（tumor mutation burden，TMB），尽管目前设定的截点值不一样，但是已有的文献比较倾向于认为≥10个突变/兆碱基为TMB地最佳截点值。 按此设定标准，在keynote-158研究中，高表达人群在整个实体瘤中的比例约为13%，临床上主要见于小细胞肺癌，阴道癌，肛门癌，宫颈癌，子宫内膜癌，相比于低表达的患者而言，这部分患者在二线及以上治疗上接受帕博利珠单药的有效率为30%，而对照组则为6%,正是基于该项研究的结果，FDA于2020.6.16正式发文将TMB≥个10突变/兆碱基作为预测免疫检查点治疗疗效的指标，至此关于TMB作为预测免疫治疗疗效的标记物的合理性争论也算正式告一段落。MSI-H/dMMR 除了TMB与PD-L1以外，在预测免疫治疗疗效的分子标记物方面最为准确的可能就数MSI-H/dMMR（高度微卫星不稳定/错配修复缺失）了，这一标记物在整个实体瘤中的检测概率约为2.6%，在非小细胞肺癌中，其检测概率约为1%，临床主要见于子宫内膜癌，胆管癌，胃癌或者胃食管结合部腺癌，结直肠癌，胰腺癌，小肠癌等。 对于高度微卫星不稳定/错配修复缺失的晚期肿瘤患者，即便是在后线治疗上，仅帕博利珠单抗单药其疗效也能达到30%左右，而一旦治疗线数提高到一线，其有效率甚至能够达到45%左右，这也就是为什么高度微卫星不稳定/错配修复缺失会在2017年成为有史以来第一个被FDA批准的不限瘤种的标记物的主要原因之一了。 因此，临床上对于经济条件允许的患者还是建议在治疗前进行包括PD-L1，TMB以及Msi-H/dMMR等在内的标记物的筛查，以尽可能地为方案的个体化制定提供合理的依据。

陈阿姨在3年前患了鼻咽癌，做了同步的放化疗，疾病得到痊愈了。但是自从得病之后，直到今天，她仍旧觉得体力大不如同前，走不到几百米就要停下来休息，而且总是爱打瞌睡，看会报纸就要停下来，或者看着电视不知不觉就睡着了。而且，每次睡醒后虽然稍有好转，但也没有精力充沛的感觉。陈阿姨定期复查，也没有发现肿瘤复发的征象，但疲劳的症状一直困扰着她。这是什么原因呢？今天我们就一起来了解一下，癌因性疲劳这一种不可被忽视的症状。什么是癌因性疲劳？癌因性疲劳也叫癌症相关性疲劳，是临床恶性肿瘤常见的症状之一。目前医学上将癌因性疲劳描述为“一种由肿瘤或抗肿瘤治疗引起的令人不安的、持续的身体、情感和/或认知方面的主观的疲劳感觉及精力衰竭感，并干扰日常生活及功能”。癌因性疲劳的症状主要是非特异性的无力、虚弱、全身衰退、嗜睡、疲劳。其具有持续性以及非普遍性的特点，如虚弱、活动无耐力、注意力不集中、动力或兴趣减少等。简而言之，癌因性疲劳不仅仅出现在肿瘤患者身上，而且肿瘤患者治愈后的很长时间内都可以存在。可能是肿瘤本身造成的，也可能是抗肿瘤的治疗造成的，目前癌因性疲劳的病因尚不明确，是患者个体在生理、心理、功能性和社会性方面的一种多维度主观体验。癌因性疲劳与一般的疲劳有何不同？一般要在经过高强度或长时间的工作或运动后会产生疲劳的感觉，这是很正常的表现，但经过休息后，就可以恢复到“生龙活虎”的状态。然而，癌因性疲劳与一般的疲劳不同，癌因性疲劳的程度比较重、与活动量或能量输出不成比例、不能通过睡眠及休息来缓解、具有持续时间长等特征。同时伴有精力差、虚弱、懒散、冷漠、思想不集中、记忆力减退、沮丧等多种表现形式。自我评价的内容主要包括以下3个方面的表现：① 躯体疲劳虚弱、异常疲劳，不能完成原来胜任的工作② 情感疲劳缺乏激情、情绪低落，精力不足③ 认知疲劳注意力不能集中，缺乏清晰思维如果您有上述表现，主动告诉医生，让医生为您更进一步进行诊断和治疗。癌因性疲劳可严重影响患者的身体、心理状况和家庭、社会功能，以及生活质量。因此临床医生加强对CRF的认识和关注，给予早期干预是非常重要的。在我们医院门诊的一项调查研究中发现了，具有疲劳的患者占了一半以上，而且大部份患者的疲劳程度在5分以上。由此可见，癌因性疲劳是广泛存在，而且相对严重的，给患者带来不少困扰。目前癌性疲劳的自我管理包含的内容很多，如识别贫血、医学干预、压力调整、心理疏导、改善睡眠、加强营养、促进认知、积极运动、自我调节等等。然而，由于目前癌因性疲劳病因尚不明确，而且治疗手段少，疗效不确切。我们开展了多项关于癌因性疲劳的临床研究，如果您在抗癌的道路上出现疲劳的症状，不妨联系研究者进行评估以及后续的治疗。

痤疮？皮疹？仅仅是年轻的人的困扰？广州中医药大学第一附属医院肿瘤科林洁涛不一定。在一些抗肿瘤药物的作用下，肿瘤病人也会出现痤疮样皮疹。这类药物就是针对表皮生长因子受体（EGFR）的靶向药。01什么是EGFR靶向药相关性皮疹？如果用军队来比喻目前抗肿瘤的疗法，那么靶向治疗就是军队里面的火箭军，精准而且杀伤力强大。而针对EGFR 靶向药物，目前已经研制出了三代药品，如第一代包括吉非替尼、厄洛替尼和埃克替尼；第二代有阿法替尼、达可替尼；第三代奥希替尼。尽管靶向治疗的毒副作用明显小于化疗，但却因为这类药物作用的靶点是皮生长因子受体，而表皮生长因子受体在正常组织（上皮细胞）和肿瘤均表达，因此导致了独特的皮肤毒性。EGFR靶向药相关性皮疹常常发生于头面部、前胸、上背部这些皮脂腺丰富的部位。其主要表现为丘疹脓疱疹，可伴有瘙痒。阳光暴晒、同期放疗、皮肤保湿不足可加重痤疮样皮疹。皮疹的出现给患者带来了无尽的烦恼，例如焦虑、对自己不满，影响身心健康和影响工作等等。然而，在临床针对EGFR靶向药所导致的不良反应的治疗方案尚无高级别的医学证据。目前的比较一致的专家共识是使用抗生素或激素治疗。当不良反应达到3级或以上，可能会考虑调整靶向药物的剂量。当剂量发生下降或者停药时，就有可能影响抗肿瘤的疗效。当发生4级以上毒性时，就可以对生命造成威胁，甚至死亡。因此需要积极的重视和治疗。02中医外洗治疗EGFR靶向药相关性皮疹如果靶向药物是火箭军，那么中医药就是后勤保障部，为肺癌的治疗提供支持和保障。林丽珠教授在多年临床实践中积累了富贵的经验，并作为主要执笔人参与了《EGFR-TKI不良反应专家共识》。如清代名医吴师机所讲，“外治之理即内治之理，外治之药即内治之药，所异者法耳”。从多年的临床实践，林丽珠教授提炼出精简的外用消疹止痒方用于治疗EGFR靶向药相关性皮疹,该方包括了金银花等8种药物，用水煎制，并创新地使用干面膜纸吸收药液湿敷于面部，可以直达病所，安全简便。该项目得到了国家三部委（国家卫健委、总后勤部、国家中药管理局）中西医协同攻关的重大级别项目（肺癌）的支持。该项目的主要合作单位是中山大学附属肿瘤医院。项目启动以来得到了中医和西医多家医院的响应和支持。目前已经开展了一百多例的临床观察，证明其对痤疮样皮疹的有效性达85.4%，让患者在不需要停药的情况下，控制皮肤毒性，提高生活质量。林丽珠教授认为：中医药在EGFR靶向药不良反应管理上具有独特的优势，能够切实地解决患者的问题。EGFR靶向药的不良反应是可防可控的。在前期的研究基础上，林教授领衔的另一项“外用消疹止痒方治疗表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-靶向药s)相关性皮疹的RCT临床研究”即将启动。参与者均可以获得免费的药物治疗，希望各位病友积极参与。

广州中医药大学第一附属医院肿瘤中心正在进行癌因性疲劳患者的调查及针灸治疗的研究。如果在抗癌的道路上有疲劳的症状，请关注我们。可以获得免费的咨询及针灸治疗。

最近有一个乳腺癌的病人来到我们医院就诊。在外院的时候已经做了一个疗程的化疗，随后出现严重的肝功能损害，一直没办法再进行第2个疗程的化疗，这时候病人的家属和病人都非常的焦虑，他们一直在问着化疗时间已经推迟了接近一个月了，追问我们什么时候才能够开始下一个疗程的化疗呢？当这个病人来到我这里的时候，仔细回顾她的病史，她是一个乳腺癌并且肝脏里面弥漫性的转移。这种情况下呢，肝脏的储备功能是非常糟糕的，加之化疗药的打击，肝脏功能没办法代偿过来，转氨酶远远地高过正常上限的3倍。因此呢，我们是没办法给用上化疗药的。然而这个时候，我发现她的病理里面的免疫组化里面提示了ER、PR强阳性，HER-2阴性。这种情况呢，就是我们通常讲的对激素受体阳性的乳腺癌。其实，这种乳腺癌的病人的话，除了要化疗之外，它还有另外一种重要的治疗手段，就是内分泌治疗。内分泌治疗听起来很弱，他究竟靠不靠谱呢？其实呢内分泌治疗在这种激素受体阳性的病人的治疗一点都不弱，而且效果非常好，在指南里面把内分泌治疗当做一线的选择。那什么人适合用内分泌治疗呢？晚期乳腺癌内分泌治疗的适合人群∶（1）原发病灶或复发转移病灶病理检查激素受体（ER/PR）阳性。（2）肿瘤进展缓慢。（3）既往内分泌治疗获益，包括术后辅助治疗足疗程结束后进展，或辅助治疗中无病间期长（如2年以上），和复发转移治疗曾经获益的患者。（4）已有数据显示，内分泌联合靶向治疗的疾病控制率和无进展生存期并不亚于化疗，因此专家认为，即使对于一些肿瘤负荷较大的乳腺癌患者（如伴有内脏转移），内分泌联合靶向治疗（CDK4/6抑制剂、HADC抑制剂）也可作为治疗选择。而在《2021CSCO乳腺癌诊疗指南》里面也明确地选给予明确的方案选择方向。因此，我们根据指南给这个患者制定了AI+CDK4/6的方案。还联合护肝药。结合患者的临床表现，个体化地使用中医药扶正祛邪的治疗手段。在这个过程中呢，她也出现了IV度的骨髓抑制，主要是血小板下降，我们给予中药膏方补肾益髓来对抗不良反应，度过骨髓抑制期。在服药一个月左右，我们给她安排了CT检查发现乳腺中最大的肿瘤缩小了1厘米，肝内弥漫性的转移瘤也明显地缩小。达到了非常满意的初步效果。此时，这个患者也重拾对抗癌症的信心。

根据《肺结节诊治中国专家共识(2018版)》将肺结节分为低危、中危、高危结节。高危结节：①直径≥15mm或表现出恶性CT征像（分叶、毛刺、胸膜牵拉、含气细支气管征和小泡征、偏心厚壁空洞）的直径介于8mm-15mm之间的肺实性结节；②直径>8mm的部分实性结节；③多发肺结节。中危结节：①直径介于5mm-15mm且无明显恶性CT征象的非实性结节；②直径≤8mm的部分实性结节；③直径>5mm的纯磨玻璃密度结节。低危结节：①直径<5mm的实性结节；②直径<5mm的纯磨玻璃密度结节。对比治疗前后的危险程度级别变化。

我国肺癌防治联盟根据我国实际情况，将肺癌高危人群定义为年龄≥40岁且具有以下任一危险因素者：（1）吸烟≥400年支（或20包年），或曾经吸烟≥400年支（或20包年），戒烟时间<15年；（2）有环境或

60％的肿瘤患者，在化疗期间，并没有完成这个仅3秒钟的喝水动作。 看过去简单一个小动作，其实关系到化疗毒性能否有效缓解。 切不可忽视化疗期间“水”的重要性。化疗期间喝水有什么作用呢？ 排解化疗

截止到2021年6月国产PD-1单抗治疗非小细胞肺癌（Non Small Cell Lung Cancer，NSCLC）的系列研究。卡瑞利珠单抗1.CameL研究(非鳞)：一线，III期，卡瑞利珠+培美/铂 vs 培美/铂，OS高达27.9个月，获批2.CameL-sq研究(鳞癌)：一线，III期，卡瑞利珠+紫杉醇+铂类 vs +紫杉醇+铂类，PFS延长3.部分II期研究、在研项目，详见正文替雷利珠单抗4.RATIONALE 304研究(非鳞)：一线，III期，替雷利珠+培美/铂 vs 培美/铂类，PFS延长5.RATIONALE 307研究(鳞癌)：一线，III期，替雷利珠+紫杉醇/白紫+铂类 vs 紫杉醇/白紫+铂类，PFS延长，获批6.RATIONALE303研究(鳞/非鳞)：二线，III期，替雷利珠 vs 多西他赛，OS为17.2 vs 11.9个月信迪利单抗7.ORIENT-11研究(非鳞)：一线，III期，信迪利+培美/铂vs培美/铂，PFS延长，获批8.ORIENT-12研究(鳞癌)：一线，III期，信迪利+GP vs GP，PFS延长9.ORIENT-3研究(鳞癌)：二线，III期，信迪利 vs 多西他赛，OS为11.79 vs 8.25个月特瑞普利单抗10.CHOICE-01研究(鳞/非鳞)：一线，III期，联合化疗 vs 化疗，PFS延长11.CT18研究：II期，靶向耐药后，联合化疗 vs 化疗，ORR高达50.0%12.NEOTORCH研究：新辅助治疗，在研